§ 1 ParterDetta skuldebrev har upprättats mellan följande parter.\n\nLångivare (borgenär):\n, personnummer \n\n\nLåntagare (gäldenär):\n, personnummer \n\n\nDetta är ett enkelt skuldebrev ställt till viss man enligt 26 § lagen (1936:81) om skuldebrev.
§ 2 Skuldbelopp och utbetalningLåntagaren erkänner sig härmed vara skyldig långivaren (skuldbeloppet). Beloppet har utbetalats, eller utbetalas, till låntagaren den . Genom sin underskrift av detta skuldebrev bekräftar låntagaren att skulden uppkommit och att beloppet mottagits.
§ 6 ÖverlåtelseDetta skuldebrev är ett enkelt skuldebrev. Om långivaren överlåter sin fordran får den nya borgenären inte bättre rätt mot låntagaren än vad långivaren själv hade, i enlighet med 27 § lagen (1936:81) om skuldebrev. Låntagaren ska skriftligen underrättas om en eventuell överlåtelse för att med befriande verkan kunna betala till rätt borgenär.
§ 7 Ändringar och fullständig regleringÄndringar av och tillägg till detta skuldebrev ska för att vara giltiga göras skriftligen och undertecknas av båda parter. Detta skuldebrev utgör parternas fullständiga reglering av skuldförhållandet. Skuldebrevet har upprättats i två likalydande exemplar, varav parterna tagit var sitt.
UnderskrifterOrt och datum: den \n\n\nLångivare:\n\n______________________________\n\n\n\nLåntagare:\n\n______________________________\n